В процессах осознания половой принадлежности (аутоиндентификации пола) могут происходить нарушения, выраженные в различных вариациях транссексуальности. В медицине существует следующее определение транссексуализма: это устойчивое осознание собственной принадлежности к биологически противоположному полу при полном соответствии генетической половой конституции гонад, мочевыводящих путей, гениталий и явному наличию вторичных половых признаков. В источниках упоминаются различные показатели распространённости транссексуальности среди мужской части человечества: от одного на тридцать семь тысяч человек до одного на сто тысяч. По мнению одних авторов, транссексуальных мужчин в два раза меньше, чем транссексуальных женщин. Другие исследователи приводят иные пропорции: генетических мужчин с нарушением аутоидентификации аж в восемь раз больше, чем генетических женщин. Пытаясь рассчитать, в каком возрасте чаще всего обращаются к врачам по вопросам транссексуальности, учёные выяснили, что у мужчин это происходит в возрасте около 24 лет, у женщин – на год позже, в 25 лет.

Современная наука основывается на утверждении, что к нарушениям в сфере полового самосознания приводит сбой в дифференцировании структур головного мозга (самое важное место здесь отводится гипоталамусу), отвечающих за половые роли и поведение. При нарушении искажается половое самовосприятие, и возникает полная уверенность в собственной принадлежности к противоположному полу, даже при соответствующем анатомическому полу характере воспитания. Дифференцировка структур мозга у будущего мужчины закладывается ещё в период внутриутробного развития. Этот тонкий многоуровневый процесс для нормального протекания требует соблюдения большого числа условий, связанных с концентрированностью эмбриональных гормонов андрогенной группы, временным промежутком его влияния и воздействия, отсутствием женских гормонов эстрогенов. Невыполнение любого из перечисленных условий способно привести к нарушениям формирования гипоталамических структур. Если говорить обобщённо, и о мужчинах, и о женщинах, то необходимо помнить о наличии разнообразных внешних факторов, обуславливающих отклонения от нормального течения процесса развития. К числу экзогенных воздействий на плод следует отнести неблагоприятную экологическую обстановку, риски химических отравлений (например, на вредных производствах) и приём беременной женщиной некоторых медикаментозных препаратов.

Вариантность нарушений сексуальной аутоидентификации довольно широка, что отражено в полиморфии клинических проявлений транссексуальности: от самой малозаметной степени, выраженной в попытках заявления о принадлежности к противоположному биологическому полу и более ничем не проявляющейся с медицинской точки зрения, до, так называемого, ядерного транссексуализма – глубоко и чётко обозначенного, порой доходящего до гиперболизированных форм. Роль микросоциума в формировании транссексуальных явлений незначительна, особенно среда неважна при наличии ядерного транссексуализма. Методы и стили воспитания ребёнка не отражаются на половой самоидентификации (имеются в виду способы воспитывать, например, мальчика как девочку, и наоборот). Подобные гипотезы в медицинской и психолого-педагогической среде существуют, но пока не нашли обоснованного подтверждения. Самые ранние подозрения окружающих о наличии транссексуальности у ребёнка, как правило, возникают не раньше, чем он достигнет пятилетнего возраста – когда ребёнок обучается внятно высказывать свои мысли, идеи, становится способным делиться своими рассуждениями с семьёй и другими взрослыми, в достаточной мере овладевает грамотной речью. Но начав воспринимать как патологические транссексуальные наклонности мальчика или девочки, когда, по сути дела, сексуальное самосознание уже сформировалось (в последние десятилетия рубеж сместился с пяти лет на более ранний возраст), взрослые бессильны изменить ситуацию воспитательными мерами. С другой стороны, даже если бы действенные воспитательные меры и нашлись, для кардинальных преобразований и возвращения в рамки заложенной природой половой роли, потребовалось бы значительное время и обоюдное желание воспитателей и воспитанника.

Поведенческие нарушения

На передовых позициях при транссексуальности всегда оказываются поведенческие нарушения, объяснение которых надо искать в ощущении принадлежности не своему полу. Как это проявляется в период формирования сексуальной аутоидентификации? Во-первых, ребёнок выбирает для себя имя, которое обычно дают представителям другого пола. При бытовом общении в семье (не в игровых ситуациях!) и в присутствии чужих людей мальчик может настаивать, чтобы к нему обращались, как к девочке, или наоборот – девочка просит называть её мальчиком. Ребёнок не приемлет характерную для представителей его пола одежду, соглашаясь, в крайнем случае, на одежду «унисекс», или всё же добиваясь, чтобы ему было позволено надевать вещи противоположного пола.

Если ребёнок мал, особенно, когда малыш с характером, поведение может поначалу не насторожить – взрослые склонны воспринимать подобное как ребячество, шутку, проявление капризов или признаки кризиса возраста. Когда ребёнок подрастает, родственники начинают осознавать, насколько серьёзное положение сложилось в семье. Начиная с уговоров, увещеваний, высмеивания, родители постепенно переходят к более радикальным методам – принуждению, угрозам, нередко и физическим наказаниям. Но обычно все воспитательные меры оказываются неэффективными и приводят к противоположному результату: дети-транссексуалы вынуждены ежесекундно бороться за право быть собой. Отстаивание собственного «Я» нередко выглядит как перманентное, наполненное драматизмом противостояние неравных сторон. Если личностные качества ребёнка близки к лидерским, то он будет настойчиво добиваться соответствия между половой самоидентификацией и тем, как его видит окружение, и, скорее всего, не остановится, пока не добьётся разрешения на смену анатомического пола. Трагичность ситуации усугубляется тем, что окружающие могут полностью подавить поведенческие реакции, но не в силах изменить внутреннюю убеждённость человека – даже если ему всего пять лет, когда можно уже безошибочно определить гендер по декларативным действиям и заявлениям самого ребёнка.

Родители и воспитатели могут понаблюдать за распределением ролей в играх, которые расцениваются как индикаторы стандартов полового самовосприятия. Это любимые детьми номера репертуара полоролевых ситуаций: «семья», «дочки-матери», «пришли гости», «в больницу» (или в доктора). В случае распределения ролей игрового сценария взрослыми, поведение детей предсказуемо и обычно соответствует стереотипу. Но позволив участникам игры самостоятельно выбрать, кем они ходят видеть себя в игре, можно обнаружить интересные закономерности: дети в группе назначают «мамой», «папой», «медсестрой» товарищей по игре не всегда в зависимости от их биологической половой принадлежности. Часто критерием выступает стиль поведения, который группа сверстников квалифицирует как мужской или женский. Многое решает и способность участника игры настоять на собственном желании изображать то или иное действующее лицо.

Независимо от того, каков половой состав группы участвующих в ролевой игре детей, «папа», «дедушка» и остальные типично мужские роли достаются обладателям маскулинного резкого поведения и черт. Если роль не устраивает, протест выражается в выходе из игры. Роли, требующие от участника наличия маскулинных проявлений в манерах, в играх мальчишеских всегда считаются престижными, что приводит к соперничеству и представлению весомых доказательств права играть мужчину. Роли мужчин среди группы девочек не считаются самыми желанными и распределяются довольно легко, без борьбы. В повседневной жизни семьи бывает сложно заметить проявления транссексуальности мальчика или девочки, зато в ходе полоролевых игр, которые начинают привлекать детей именно на этапе формирования сексуальной аутоидентификации, можно с высокой долей вероятности определить, что ребёнок ощущает себя принадлежащим к другому полу – по его поведению и участию в сценарии игры.

Исследователи, наблюдая за группами детей возраста формирования полоролевого поведения, представили следующую статистику:

• осознавали принадлежность к другому полу: девочки – 100%, мальчики – 90%.

В детском возрасте заявления о принадлежности к противоположному полу расположены в сфере эмоций. Проанализировать медицинские, а равно и социально-юридические последствия, которые влечёт самоутверждение в роли противоположного биологического пола, маленький человек не в состоянии. Становление сексуальности, соответствующей норме, - процесс сложный, однако психические и половые аспекты при транссексуальности имеют ещё более неоднолинейные и прихотливые механизмы. Стадия формирования психосексуальных ориентаций стартует в начале периода полового созревания. Пубертат – время рывка в развитии органов половой системы и вторичных половых признаков. Рост организма сопровождается формированием сексуального влечения. В подростковом возрасте активизируется деятельность половых желез, что приводит к усилению чувства неприятия собственного анатомического пола. Негатив нарастает в связи с невозможностью изменить жизнь в теле, воспринимаемом как абсолютно чужое. В то же время транссексуалу требуется внешнее подтверждение правильности своего самовосприятия – это выражается в постоянном ношении одежды не характерной для своего биологического пола. Особенно обострённую реакцию у пациентов возраста пубертата вызывает маскулинность, появляющаяся во внешности в связи с развитием вторичных половых признаков и гениталий. Функционально развитые половые органы – это, с одной стороны, лишнее свидетельство об ошибке, случившейся при распределении природой половой принадлежности – «доставшийся» биологический пол воспринимается транссексуалом как совершенно чуждый и отторгается. С другой стороны, явные признаки пола – как первичные, так и вторичные – позволяют окружающим уличить человека в неправильном, противоестественном поведении. Недовольство изменениями во внешности приводит подчас к сомнительным способам подавления проявления признаков чужого во всех отношениях пола. Например, нередки случаи, когда девушка, осознающая себя принадлежащей к мужскому полу, чувствуя, как увеличиваются молочные железы, начинает туго перетягивать их бинтами, включает методы «заморозки», прикрепляя к груди ледяные компрессы или хлорэтил. Беспокойство у юных мужчин вызывает рост гениталий, появление на лице усов и бородки. Эрекция вызывает сильнейшие переживания, и юноша начинает бороться с ней всеми доступными методами: перевязывают пенис, крепко фиксируя его в области промежности бинтами. Крайним проявлением неприятия своего тела подчас становится готовность оскопить себя. Подобных случаев немало – медики отмечают, что 18 юношей-транссексуалов из ста предпринимали попытку кастрации или ампутации полового члена.

Ядерная транссексуальность выражается в стремлении любыми способами скорректировать пол. В ход идут самые изощрённые способы, вплоть до обмана. И главная цель, преследуемая транссексуалом в период формирования ориентаций в психосексуальной области, - не смена официальных документов и имени, а полное и безусловное признание его гендерной идентификации социумом. Это важно и с точки зрения реализации себя в сексуальной сфере, так как половое влечение в подавляющем большинстве случаев формируется в соответствии с самосознанием своего пола. То есть мужчина, идентифицирующий себя как женщина, будет испытывать сексуальное влечение к генетическим мужчинам, а женщина, которая воспринимает себя в качестве мужчины, объектом сексуального влечения выберет генетическую женщину. При поверхностном рассмотрении влечение выглядит как гомосексуализм, но если разобраться в сути проблемы, не противоречит гетеросексуальному поведению – так как транссексуал полностью идентифицирует себя с представителями другого пола, чем его биологический. Это доказывает и выбор объектов сексуального влечения: партнёрами транссексуалы-мужчины предпочитают видеть мужчин, ориентированных гетеросексуально. В то же время они не испытывают сексуального влечения к женщинам, считая такую связь противоестественной – гомосексуальной. Если приводить статистические данные, то 61 женщина из ста и 53 мужчины из ста, являющихся транссексуалами, вступают в интимную связь с представителем того же анатомического пола, что и  они сами. Есть и исключения, когда внешне «благополучное» гетеросексуальное влечение на поверку оказывается гомосексуальной связью транссексуала и представителя противоположного паспортного пола. В цифрах наблюдение выглядит так: 20% мужчин транссексуалов и всего 8% женщин с транссексуализмом завязывают сексуальные отношения с противоположным полом. Женщины к тому же менее активны в сексуальной сфере.

На вопрос, насколько возможна успешная социальная адаптация при транссексуализме, специалисты дают следующий ответ: вписаться в микросоциум при «ядерном» транссексуализме возможно при смене пола, так как в этом варианте влияние извне не изменяет полового самовосприятия. «Краевые» неявно выраженные формы транссексуальности протекают иначе: человеку не требуется постоянного подтверждения со стороны его самоидентификации, в то же время ощущение, что он принадлежит к другому полу, сохраняется. В случаях «краевого» транссексуализма возможность адаптироваться в социуме без смены пола значительно выше. Исследователи объясняют разницу тем, что, чем менее грубые нарушения дифференцирования пола в мозговых структурах происходят  во время эмбрионального развития, тем менее выражена транссексуальность, и к краевым вариантам приводят именно небольшие сбои онтогенетические дифференцировки перинатального периода.

Типы внешней компенсации

Как могут происходить компенсаторные процессы и социо-адаптация в мягких «краевых» вариантах? Выделяют два типа внешней компенсации:

• Конформная
  

Происходит в случае, если личностные качества и особенности характера предопределяют склонность к приятию общих установок и значительную зависимость от норм микросоциума, облегчающую адаптацию. Корректирование поведенческих реакций возможно без выхода за рамки воспитательных методов. Причисленные к категории конформной компенсации пациенты адаптируются, подстраиваясь под каноны социума, подключая только самоконтроль для перманентной борьбы с нарушением аутоидентификации и становлением сексуальности.

Компенсаторные приёмы при конформном типе адаптации зарождаются на том этапе транссексуализма, когда ребёнок предпринимает попытки самоутвердиться в противоположном поле и стремится обрести внешнее сходство с представителями этого пола, например, соответственно одеваясь. Давление со стороны взрослых, пресекающих инициативу, приводит к внешне адекватному поведению. Однако, смирившись с требованиями микросоциума, ребёнок не изменяет самовосприятия пола. Таким образом, транссексуальность перестаёт быть явной, переходя в скрытую, инкапсулированную форму. Так как сексуальная аутентификация – стержневое понятие личностных свойств, неизбежно возникает внутренний конфликт. С одной стороны, транссексуал постоянно добровольно переламывает собственные представления, стремясь соответствовать стереотипному половому поведению. С другой стороны, биологическая организация диктует обратные мотивировки. При формировании полоролевого поведения нарушение аутоидентификации проявляется в реализации ролей противоположного пола в игровых сценариях, а также предпочтении игр, свойственных не своему полу.

В период становления сексуальности и формирования половых предпочтений аутоидентификация также оказывается во главе угла. Но под влиянием навязываемых социумом норм, следовать которым транссексуалы с краевыми вариантами нарушений считают обязательным, половое влечение к представителям того же пола (по документам) искусственно тормозится. Недопустимость направления либидо на объект влечения приводит к сублимации влечения и остановке на стадии эротизма или платонических отношений. Исследователи отмечают, что наиболее часто вынужденная задержка полноценной половой самореализации встречается у женщин. Внешне это проявляется как долговременная дружба, не имеющая сексуальной окраски. Отношения двух женщин могут ничем не походить на семейные, но одна из них в силу отличия сексуальной аутоидентификации отождествляет себя с мужчиной. В паре она старается выполнять свойственные социальные мужские роли: лидирует в принятии решений, выказывает заботу о материальном благополучии подруги, защищает и опекает её.

Необходимость постоянного самоконтроля и добровольной борьбы с собственной «порочностью», неразрешимое противоречие между заложенными в онтогенезе и устанавливаемыми социумом нормами поведения приводят к разладу внутренней гармонии, акцентуациям характера на границе нормы (при отсутствии психопатологических проявлений). Существующая, пусть даже в скрытой, смягчённой форме, дисгармония личности требует сублимирования в иные сферы деятельности. Большинство краевых транссексуалов для успешной адаптации ищут возможность перевести интересы в область профессиональной деятельности, характерной для представителей другого пола. Причём, чем больше потребность транссексуала реализоваться в роли противоположного пола, тем необычнее, «престижнее» они стараются выбрать работу. Например, чтобы не только проявить свои способности и таланты, но и утверждаться наравне с представителями сильной половины человечества и чувствовать свою принадлежность к их обществу, женщина может выбрать профессию следователя, геолога, лётчика, может оказаться на службе в армии или на флоте. Выполняя профессиональные обязанности, женщина пользуется возникшей благоприятной средой и полноправно носит мужскую одежду, обретает привычки мужчин, манеру общения и поведения.

Транссексуалам, родившимся в мужском поле, адаптироваться в социальной среде сложнее. Если «мальчикоподобные» девочки более стойко переносят некоторую напряжённость вокруг себя, проявляя упорство в отвоевании права своих взглядов, а девочки-сорванцы в подростковом возрасте могут даже вызвать восхищение у юношей-ровесников, то женоподобные мальчики, которых провоцируют сверстники, в силу мягкости характера не всегда способны противостоять травле ровесников. Ещё с раннего детства транссексуальные дети мужского паспортного пола испытывают пренебрежительное отношение товарищей по играм, терпят насмешки сверстников и взрослых (к сожалению, часто самых близких родственников). Это объясняется именно поведенческими установками социума, в котором феминные черты личности считаются менее престижными, нежели маскулинные. В сознании членов общества, где приоритет отдаётся мужчинам, освоение женщиной мужских специальностей, проявление твёрдости, предписываемой мужским стандартам поведения, расценивается как достижение, победа. И наоборот, если мужчина выполняет типично женские социальные обязанности или выбирает «второсортную» женскую профессию, он часто воспринимается как аутсайдер – неудачливый, нецелеустремлённый слабак, и автоматически становится на более низкую ступень в общественной иерархии. Вернее было бы сказать, что его выбор вызывает негативную оценку среди мужской части общества, так как девочки относятся к подобным мальчикам вполне благожелательно, и, повзрослев, женщины не меняют положительного настроя по отношению к мягкому и покладистому мужчине, лишённому напористости, грубости  и прочих недостатков, свойственных сильному полу. Женоподобный мужчина быстрее приживается в дамском коллективе, и это понимание лежит в основе компенсаторных процессов, помогающих краевому транссексуалу адаптироваться в своей социальной роли.

Считается, что краевые случаи транссексуализма могут успешно корректироваться по конформному варианту адаптации на протяжении всей жизни. Но, как показывает практика, очень часто биологически заложенные мотивировки пробивают себе путь из глубины сознания, многие годы подавлявшего транссексуальность личности. Происходит актуализация желания соответствовать гендерному самовосприятию, что приводит человека в клинику реконструктивной хирургии по поводу операции коррекции пола.

• Трансформационная

Компенсаторные процессы второго типа основаны на трансформации сексуального влечения. Вариант ядерного транссексуализма предполагает формирование либидо, направленного на представителей противоположного гендера, и тесно связано с аутоидентификацией пола. При краевых видах транссексуальности включаются процессы компенсирования, призванные доказать «адекватность» направленности полового влечения. Выбор объекта влечения определяется не аутоидентификацией, а направлен на представителей противоположного анатомического пола. Со стороны отношения между носителями разных гонад выглядят вполне гармоничными, а половая роль транссексуала соответствует ожиданиям социума и предписанным стереотипам. Трансформационные компенсаторные процессы, совпадающие с периодом становления ориентаций в психосексуальной сфере, воспринимаются окружением, как возвращение к «норме», как признак взросления, серьёзности. Наблюдая поощрительную реакцию ближайшего окружения и одобрение поведения «одумавшегося», транссексуал вынужден под давлением предъявленных норм вступать в связи, которые им самим расцениваются как гомосексуальные. И если посторонний взгляд фиксирует «правильность» распределения ролей в семейной паре, то на деле оказывается, что союз дисгармоничен и нестабилен.

Показательно для понимания сути процессов компенсации по варианту модификации сексуального влечения поведение в семье женщин с краевой транссексуальностью. В отношении к предписываемым женским обязанностям – ведению хозяйства, уходу за детьми, типичным женским занятиям и хобби – они проявляют полнейшее равнодушие. Их может поглотить общественная жизнь – такие женщины часто становятся самыми активными защитниками «угнетённых» домашней работой и неравноправием женщин. Вследствие несоответствия образа жизни раскрепощённой, пренебрегающей бытом, иногда агрессивной в борьбе за собственную независимость женщины семейная струна постепенно истончается – и в результате рвётся. В итоге от несложившегося брака остаются дети, изначально лишённые материнской ласки и внимания, и позже нередко возникают серьёзные проблемы с их воспитанием. Неудачный, заведомо обречённый семейный союз, особенно если он не был омрачён плохими межличностными отношениями, обычно через несколько лет легко распадается без взаимных претензий и внутренних терзаний. Подобный исход закономерен, потому что женщина с нарушением половой аутоидентификации не ощущает предназначения и потребности быть хранительницей домашнего очага. Нередко они пытаются построить новую семью, но повторный брак также не вносит гармонию в жизнь, и союз оказывается кратковременным. Традиционалистские взгляды на семейные ценности порой вынуждают пару сохранять брак, вопреки тому, что он полностью исчерпал себя. Трансформация полового влечения как элемент адаптации при краевой транссексуальности в этом случае может выступить причиной мнимой фригидности, когда половые контакты с партнёром вызывают у женщины резкое неприятие или как минимум безразличие.

У краевых транссексуалов-мужчин, адаптировавшихся по принципу трансформированного либидо, супружеский союз с генетической женщиной обычно не носит такой драматической окраски. Сами личностные качества уживчивого, мягкого, стремящегося создать уют в доме и обустроить благополучный семейный очаг, желающего и умеющего обращаться с детьми и принимать участие в их воспитании мужчины обуславливают счастливый брак. А его готовность выполнить любую типично «женскую» домашнюю работу – от мытья полов и посуды до пошива одежды и штор – служит предметом восхищения соседей, друзей и родственников удачливой жены. Подобные пары распадаются редко – в случае, если у женщины возобладает желание увидеть в роли мужа брутального самца. Далее может произойти разлад во внешне благопристойных отношениях, и дисгармоничная семейная жизнь станет невозможной.

Методы диагностики транссексуальности

Диагностировать транссексуальность при «ядерных» вариантах несложно, так как картина нарушения полового самосознания  проявлена с раннего детства. Проследив динамику формирования сексуальности, можно с высокой долей вероятности определить наличие транссексуализма у пациента. Выявить пациентов с краевой формой транссексуализма намного сложнее. В любом случае, отправной точкой для определения формы нарушения сексуальной аутоидентификации является твёрдая уверенность пациента в ощущении принадлежности к другому полу.

Важным этапом при определении наличия транссексуальности, как основания для коррекции пола, становится дифференциальная диагностика. На практике возникает немало трудностей в отделении транссексуализма от психических патологий эндогенной природы. Если пациент обратится в непрофильную клинику, то его просьба о смене пола может быть воспринята врачом как признак психического расстройства. Нельзя отрицать, что идеа-фикс смены пола встречается при органических поражениях отделов головного мозга. Но в случае клинических психопатий параноидальная мысль сменить пол приходит не в раннем детском возрасте, не в период становления психосексуального  поведения, а при первом ярком проявлении заболевания психики или в период очередного обострения. Целью дифференциальной диагностики траннсексуальности является исключение существования у пациента навязчивых идей трансформации пола, вызванных психическим расстройством эндогенной этиологии. Поэтому диагностика транссексуализма всегда сопровождается тщательнейшим обследованием в стационаре психоневрологического отделения клиники. В ряду методов диагностики часто стоит последующее длительное наблюдение у психопатолога для исключения психических заболеваний.

Краевые формы транссексуальности определить методом дифференциальной диагностики крайне трудно, поскольку нередко за транссексуальность можно принять гомосексуальное поведение, и наоборот: проявления транссексуальности маскируются под гомосексуальность. При обращениях пациентов в клинику, врачам необходимо обязательно выяснить, не является ли мысль о смене пола способом ухода от юридической ответственности и попыткой легализации изменённых половых предпочтений.