Гормональная терапия FtM: Эффективность и риски
  • Противопоказания
  • Последствия
  • П. эффекты:сердце
  • П. эффекты:волосы
  • П. эффекты:кожа
  • Прочее
Действия заместительной гормональной терапии FtM-транссексуалов на данный момент слабо изучены, особенно в России. Разные авторы и клиницисты выдвигают целый ряд противопоказаний к терапии андрогенами. Далее представлен перечень противопоказаний, составленный по данным разных источников.

Гормонотерапия Ftm
Абсолютные медицинские противопоказания:

  • Состояние беременности или период лактации;
  • Андрогеночувствительные опухоли молочных желез в активной стадии. Научно доказано, что андрогены стимулирующим образом  действуют на работу эстрогенов в тканях молочных желез, могут оказывать апоптическое (самоуничтожающее) и антипролиферативное воздействие на целый ряд различных форм злокачественных опухолей, но не на рак молочной железы.
  • Неконтролируемая коронарная болезнь сердца (недостаточность);
  • Рак эндометрия в активной фазе.

Относительные  медицинские противопоказания:

  • Склонность к мигреням;
  • Адрогенчувствительная эпилепсия;
  • Обструктивная ночная одышка, тяжелая форма;
  • Полицитемия (злокачественное заболевание системы кроветворения). Может развиваться как следствие неконтролируемой андрогенотерапии.
  • Сердечно-сосудистая недостаточность, почечная недостаточность;
  • Острая гипертензия. Развивается как следствие задержки солей в организме, причиной которой может быть тестостерон.
  • Употребление наркотических веществ. В некоторых случаях относят к абсолютным противопоказаниям.
  • Злоупотребление табачными изделиями;
  • Тяжелая патология печени;
  • Поражение кожи обильной угревой сыпью;
  • Контролируемая коронарная болезнь сердца (заболевания коронарных артерий);
  • Гиперлипидемия;
  • Злокачественная опухоль грудной железы в анамнезе пациента или его близких родственников, особенно в случае, если была установлена андрогенная чувствительность опухоли);
  • Злокачественное новообразование матки в анамнезе;
  • Нарушения свертываемости крови (актуально для инъекционного тестостерона);
  • ДВС-синдром в анамнезе;
  • Неконтролируемое агрессивное поведение.
Необратимые последствия андрогенотерапии

Не подлежат процессу обратного развития (деградации) даже в условиях прекращения гормонотерапии тестостероном.

Проявления необратимых изменений:

  • Избыточное оволосение лица и тела. Рост волос может усилиться не только на лице, но и на груди и животе. Может появиться волосяной покров на спине, ягодицах, в ушах.
  • Снижение тембра голоса;
  • Увеличение клитора в размерах (на 4-6 см в среднем);
  • Бесплодие (спустя несколько лет непрерывной гормонотерапии).

Что ещё можно ожидать:

  • Если у пациента не завершен процесс полового созревания, то на фоне проводимой терапии может отмечаться период интенсивного роста или его замедление;
  • Могут отмечаться признаки начинающегося облысения по мужскому типу, что потребует специализированного лечения;
  • Высок риск развития злокачественных опухолей яичников или матки;
  • Возможно развитие таких изменений как фиброзирование в матке, приводящее в ряде случаев к гистерэктомии (удаление матки) или поликистоз яичников, итогом которого может стать оофорэктомия удаление яичников);
  • Печень в ответ на гормонотерапию может реагировать развитием каких-либо заболеваний, редко могут быть выявлены её добро- или злокачественные новообразования;
  • Больше это актуально для транссексуалов, ежемесячно принимающих препараты тестостерона.
  • Повышается риск развития остеопороза (разрежение костной структуры и как следствие повышенная хрупкость костей), особенно после операции оофорэктомии или при дефиците тестостерона (прекращение приема препаратов).

Обратимые изменения

Их появление зависит от длительности и интенсивности терапии тестостероном, как звучит в самом названии – изменения эти имеют обратимый характер, и выраженность их снижается, либо они и вовсе исчезают после прекращения гормонотерапии.

  • Повышение либидо, изменения в сексуальном поведении;
  • Нарастание мышечной массы (преимущественно в верхней части туловища);
  • Изменение пропорций и перераспределение массы тела по мужскому типу (область живота, бедра)
  • Изменение запаха тела, повышение потливости;
  • Усиление аппетита, прибавка в весе;
  • Огрубение кожи, резкая очерченность вен;
  • Появление акне (угревой сыпи) на лице, груди и спине. Особенно это заметно в первые годы гормонотерапии, в случае присоединения острого воспалительного процесса на этом месте могут оставаться рубцы.
  • Изменения эмоционального фона; происходят изменения, как в лучшую сторону, так и в худшую.
  • Гиперхолестеринемия (повышение уровня холестерина в крови) и, как следствие, повышение риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, тромбообразования.
  • Полицитемия (увеличение количества красных кровяных телец) и возможное на этом фоне тромбообразование, развитие заболеваний сердца;
  • Прекращение менструального цикла - происходит сразу либо спустя несколько месяцев после начала гормонотерапии. При отмене препаратов менструации возвращаются..
  • Атрофия влагалища (появление сухости, неприятного зуда, его сужение).
  • Обострение, усугубление течения существующих или повышенный риск развития некоторых заболеваний.

Прежде, чем начать заместительную гормонотерапию, необходимо сообщить врачу о наличии хронических заболеваний. Если заболевания выявлены в течение приема тестостерона, это не означает, что придется прервать прием гормонов, однако необходимо начать лечить заболевания. Обязательного и безотлагательного лечения требуют следующие недуги:

  • сахарный диабет II типа;
  • заболевания печени;
  • повышенное кровяное давление;
  • высокий уровень холестерина крови;
  • заболевания сердца;
  • мигрени и мигренеподобные головные боли;
  • ночная одышка;
  • эпилепсия (припадки).
Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы

Нередко высказываются предположения, что гормон тестостерон вызывает развитие побочных эффектов со стороны системы кровообращения. Мысли эти вызваны тем, что представители мужского пола, имеющие более высокий уровень продуцируемого организмом тестостерона изначально, чаще подвержены риску раннего развития нарушений в работе сердечно-сосудистой системы, чем женщины, то есть люди с более низким уровнем собственного тестостерона. Это скорей казуистика, однозначную связь здесь сложно проследить, однако при оценке преимуществ и недостатков гормонотерапии тестостероном учитывать стоит. Это касается и лечения транссексуалов, и терапии при гипогонадизме цисгендеров. Не исключено, что к повышенной заболеваемости и смертности у цисгендерных мужчин приводят иные биологические половые дисморфизмы в развитии и поведении. Путем небольшого количества исследований, представленных в соответствующей литературе, среди мужчин с удалёнными половыми железами (певцов, кастрированных еще до начала полового созревания) было установлено, что процент выявляемой сердечно-сосудистой патологии среди них в сравнении с аналогичной группой некастрированных мужчин аналогичен, нет видимого снижения. Риск возникновения патологии системы кровообращения считается повышенным, если у биологического мужчины уровень тестостерона в крови повышается до верхней границы нормы. В медицинской клинике гендерных расстройств, расположенной в городе Амстердаме, при проведении ретроспективного обследования (с 1975 по 1994 год) 293  трансгендеров, получавших тестостероновую гормонотерапию на протяжении от двух месяцев до сорока одного года было отмечено, что повышения заболеваемости со стороны сердечно-сосудистой системы среди них по сравнению с женской популяцией нет.   Но если факты отсутствуют, это вовсе не значит, что их действительно нет. Всё же наличие небольшого вреда или, наоборот, некоторого положительно эффекта возможно, хотя оптимально то, лечение, которое не имеет никаких лишних эффектов вовсе.

Гормонотерапия Ftm
Андрогенотерапия мужчин-цисгендеров, особенно оральная или с применением супрафизиологических доз,может оказывать неблагоприятное действие на липиды крови, понижая концентрацию липопротеидов высокой плотности и повышая липопротеиды низкой плотности. Повышается в крови и уровень концентрации гомоцистеина и триглицеридов, что является одним из факторов риска в развитиикоронарной болезни сердца. Однако, подобные эффекты менее выражены как при оральном пути замещающего лечения тестостероном, так и при применении неоральных форм препарата. При применении неоральных форм препаратов по результатам исследований выявляется даже некоторое снижение в крови уровня липопротеидов низкой плотности или так называемого общего холестерина. Однозначного ответа до сих пор не найдено. В организме транссексуала тестостерон может негативно влиять на липидный обмен, таким образом становясь фактором риска для развития патологии системы кровообращения. Лечение андрогенами снижает общую массу тела, перераспределяет жировые отложения по мужскому типу, акцентируясь на области живота, создавая тем самым еще один фактор риска.

Трансгендерная терапия гормональными препаратами тоже провоцирует у транссексуала отложение внутренней жировой ткани, располагая организм к развитию заболевания коронарных сосудов сердца. Более того, андрогенотерапия может вызвать увеличение массы тела, а также снижение чувствительности организма к инсулину, что располагает организм к развитию сахарного диабета II типа, либо ухудшает течение уже приобретенного ранее.

При терапии транссексуалов андрогенами также повышается уровень эндотелина, который является сильным агентом воспалительного процесса с вазоконстрикторным действием, которое повышает риск возникновения заболевания коронарных сосудов сердца и легочной гипертензии. Также при лечении андрогенами снижается уровень адипонектина, который является гормоном, вырабатываемым клетками жировой ткани. Этот гормон оказывает противовоспалительное воздействие на эндотелий кровеносных сосудов, регулирует жировой обмен и метаболизм глюкозы. Повышение уровня этого гормона говорит о снижении вероятности развития болезни коронарных сосудов сердца. Проводилось исследование, которое показало, что реактивность сосудов ни что иное как периферический ответ стенок сосудов на вазодилататор, измеряется с помощью ультрасонографии; реактивность также повышена у транссексуалов, находящихся на гормонотерапии. Более того, супрафизиологические дозы адрогена обусловливают повышение риска развития цереброваскулярной патологии и сердечных приступов, в том числе и у молодых, здоровых людей, а особенно у атлетов, злоупотребляющих стероидными препаратами.

Увы, история болезни является единственным источником информации о взаимосвязи между приемом супрафизиологических доз андрогенов и заболеваниями сосудов. Это объясняется тем, что поскольку общее количество людей, которые злоупотребляют применением стероидных препаратов, неизвестно, то и выявление реальных ситуаций или возникновение сопутствующих рисков оказывается невозможным. Однако, некоторые истории болезни здоровых атлетов содержат информацию, которая позволяет проследить взаимосвязь между возникновением патологии сосудов и неконтролируемым использованием андрогенов. В связи с этим важно объяснять пациентам, что большое количество принимаемого препарата не всегда приводит к ожидаемым положительным результатам, что нельзя забывать и о возможных рисках развития патологии со стороны других систем и органов.

Мужские гормоны не всегда причиняют вред. Гормон тестостерон способен вызывать дилатацию собственных артерий сердца, а у мужчин с нормальным уровнем этого гормона в крови повышение концентрации тестостерона может несколько снижать риск возникновения сердечно-сосудистых нарушений. В одном из отчетов, основанном на 39 случаях, прямая связь между возникновением заболевания коронарных сосудов сердца и уровнем тестостерона в крови обследуемых пациентов выявлена не была, поскольку в 23 случаях подобная связь не была выявлена вовсе, а в остальных 16 выявлена связь между низким уровнем гормона тестостерона и нередкими случаями выявления коронарной болезни  сердца. У немолодых мужчин с подтвержденным  гипогонадизмом заместительная терапия тестостероном дозами, аналогичными тем, что прописывают и транссексуалам, не вызывает учащения развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Более того, повышение шансов атерогенеза не может здесь иметь место, поскольку на фоне тестостеронового лечения происходит снижение уровня липопротеидов высокой плотности и холестерина в крови. Не исключено, что он воздействует на транспортировку холестерина, улучшая её, таким образом оказывая антиатерогенное воздействие. Выдвигается небезынтересная, однако при этом ничем неподтвержденная, гипотеза о том, что повышение риска развития коронарной недостаточности у трансгендеров может быть напрямую связано с действием андрогенов и при этом быть итогом транссексуальности. Предполагается, что у FtMов нарушения гендерной  идентификации может являться итогом пренатального влияния гормонов – андрогенов, которые оставляют свой след в головном мозге, обеспечивая дифференциацию по мужскому типу. Также высказаны предположения, что пренатальное воздействие андрогенов вызывает и другие дисморфизмы, предрасполагающие к коронарным заболеваниям сердца. Более того, у транссексуалов нередко выявляется поликистоз яичников, что является следствием предшествовавшей этому андрогенизации. Поликистоз яичников в большем количестве случаев вызывает развитие артериальной гипертензии, но не толерантности организма к глюкозе и дислипидемии. Непростые механизмы, обеспечивающие развитие гендерной идентичности мужчины, могут быть истинной причиной развития патологии коронарных сосудов.

С целью обследования и необходимого наблюдения пациентов стоит оставаться консервативными и не забывать, сто патология сердечно-сосудистой системы у транссексуалов выявляется намного чаще, чем у истинных женщин того же возраста, при общем состоянии таких пациентов аналогичном состоянию истинных мужчин того же возраста. В результате вероятного добавочного риска развития патологии сердечно-сосудистой системы при использовании в лечении андрогенов становится необходимым более пристальное внимание к состоянию пациента. Один из самых важных факторов риска у многих транссексуалов – курение. Однако, требование прекратить курение не должно быть абсолютным перед началом гормонотерапии, поскольку это вредит не только психоэмоциональному состоянию пациента, но и может привести к сокрытию своих привычек от врача. Регулярные доверительные беседы, длительное обучение и внушение могут оказать максимально положительное влияние на сознание пациента для улучшения состояния здоровья путем отказа его от вредных привычек. Также с пациентом должны обсуждаться и другие вопросы, связанные терапией гормонами: физические нагрузки, соблюдение диеты, контроль за уровнем давлениия, дабы не пропустить момент вероятного возникновения гипертензии, регулярная сдача анализов для исключения гиперхолестеринемии и гипергликемии (сахарного диабета). Выявление перечисленных изменений должно незамедлительно корректироваться назначением соответствующих препаратов и методов лечения, что может, в том числе потребовать и снижения доз или даже полной отмены введения гормона тестостерона. При выявлении  признаков сахарного диабета у мужчины-цисгендера среднего возраста прекращать терапию тестостероном нецелесообразно, так же как и у транссексуала того же возраста. Рекомендуя  транссексуалу вести здоровый образ жизни, врачи тем самым получают дополнительное преимущество для сравнения их с другими пациентами. После прекращения длительно протекающей дисфории, трансгендер может почувствовать желание заняться своим здоровьем и внешним видом, например, начать тренироваться физически или сесть на диету.
Побочные эффекты тестостероновой терапии: волосы

Воздействие на волосяные луковицы на лице и волосистой части головы оказывают андрогены и дигидротестостерон. Гормон тестостерон самостоятельно способен усиливать рост волос по мужскому типу – в подмышечных впадинах и на лобке. Под воздействием II типа 5-альфа-редуктазы внутри волосяных фолликулов тестостерон безвозвратно преобразуется в дигидротестостерон. Генетически прописано, сколько и где именно на теле вырастет волос; под влиянием гормона андрогена у цисгендеров и транссексуалов определяется склонность к развитию со временем аллопеции (облысения по мужскому типу). Истончение структуры волос на голове происходит под воздействием тестостерона и чаще (в 50 процентах случаев) происходит у транссексуалов после приблизительно тринадцатилетней тестостероновой терапии.

Гормонотерапия Ftm
Пропеция (Финастерид) – препарат ингибитора 5-альфа-редуктазы второго типа, блокирующий образование дигидротестостерона из тестостерона. 5-альфа-редуктаза II типа находится преимущественно в волосяных фолликулах головы и лица и в тканях предстательной железы. Учитывая преимущественную концентрацию этого вещества, препарат «Финастерид» как правило, применяется с целью лечения облысения по мужскому типу и гипертрофии предстательной железы. У чувствительных к дигидротестостерону людей он стимулирует рост волос на лице, замедляя их рост в области волосистой части головы. В случаях с врожденным дефицитом 5-альфа-редуктазы у людей рост усов и бороды или незначительный, или же отмечается полное прекращение роста волос на лице, поэтому облысение по мужскому типу и не развивается. Угнетение работы фермента может вызвать замедление и снижение объема потери волос на голове, а также замедление или остановка роста волос на лице, волосы, которые уже успели вырасти, регрессу не подвергаются. Об этих эффектах важно рассказать пациентам, поскольку желание иметь волосы на лице может привести к их потере на волосистой части головы, т.е. к облысению. Если желание сохранить дальнейший рост волос на лице, то лечение, направленное на устранение облысения необходимо прекратить. Пока не идет необходимый рост волос на лице можно применять препарат «Миноксидил». При приеме препарата «Финастерид» существует вероятность развития гинекомастии, это происходит приблизительно у двух процентов пациентов, принимающих на протяжении четырех лет не менее 5 мг препарата (это доза, применяемая для лечения гипертрофии предстательной железы) ежедневно. При приеме дозы препарата, равной 5 мг у 6-7 процентов пациентов отмечалось снижение либидо, и тенденция такая отмечается у большинства пациентов, постоянно принимающих препарат. Помимо оказания местных эффектов в тканях «Финастерид» так же способен снижать концентрацию дигидротестостерона приблизительно на 65 процентов.

Препарат «Финастерид» выпускается в таблетках по 5 мг под названием «Проскар», применяется в терапии гипертрофии предстательной железы. По данным на 2004 год цена этого препарата была  около 2,4 долларов США за одну капсулу, или 60 центов за 1 день лечения, при суточном приеме препарата в дозе 1,25 мг. Стоимость препарата под названием «Пропеция» около 1,6 долларов США за таблетку 1 мг – это суточная ежедневная доза. При назначении лечения врачи должны быть внимательны и обязательно обсуждать с пациентами ценовые различия назначаемых препаратов. Пациентам, которым при приеме препарата «Проскар» приходится делить таблетку на части, следует быть очень внимательными, поскольку эти таблетки не имеют разделительной полоски. Женщинам «Финастерид» следует принимать с осторожностью или вообще не следует использовать, поскольку нет достаточных данных о его воздействии на организм при длительном применении, а также выявлено его тератогенное действие на плод во время беременности; применение этого препарата у женщин однозначно целесообразно при комплексном лечении гирсутизма.

«Рогаин» (или «Миноксидил», который доступен без рецепта врача) выпускается в виде двух- и пятипроцентного растворов. Пятипроцентный раствор женщинам применять не рекомендуется, поскольку вероятно развитие такого побочного эффекта как нежелательный рост волос на лице. Развитие подобного побочного эффекта было отмечено у небольшого количества обследуемых женщин, проходящих терапию пятипроцентным раствором препарата; структура волос этих отличается от структуры мужского волоса, они тонкие, однако подобный эффект может быть нежелательным и для транссексуала, желающего отрастить полноценную бороду. «Миноксидил» среди возможных побочных эффектов имеет зуд и кожное воспаление, ежедневно два раза на волосистую часть головы, по большей части на области, где идет наибольшее выпадение волос, прикладывается примочка с препаратом. Результат достигается по истечении нескольких месяцев регулярного применения препарата, но может вызвать и обратный эффект в виде парадоксального выпадения волос, которые с течением времени восстанавливаются. «Миноксидил» действует не так, как «Финастерид», поэтому среди побочных эффектов у него нет эффекта роста волос на подбородке. При использовании «Финастерида» и «Миноксидила» прерывать курс лечения нельзя, поскольку может быть потерян основной эффект. Начинать использовать эти препараты для достижения максимального эффекта следует еще до выраженного выпадения волос. «Финастерид» может применяться не только для терапии выпадения волос по мужскому типу, но и при слишком интенсивном росте волос на лице у транссексуалов, связанном с терапией тестостероном. Далеко не каждый из трансгендеров желает иметь окладистую бороду, равно как и не каждому подростку нравятся подобные изменения. Желание затормозить рост волос на лице или облысение вовсе не значит, что пациент не является «настоящим мужчиной», поскольку у каждого человека своё видение идеального образа. При лечении тестостероном рост волос начинается и на лице, и на груди, количество волос и толщина их увеличивается на руках, ногах и в паховой области.

На лице рост волос аналогичен обычному росту волос в период полового созревания. Интересная информация о росте волос получена при обследовании женщин, получающих заместительное лечение низкими или средними дозами гормонов андрогенов. У женщин, получавших низкие дозы гормонов, развивался гирсутизм, и практически у всех отмечалось снижение уровня глобулинов, соединенных с половыми гормонами и, как результат, повышенный уровень свободного тестостерона. В связи с этим можно предположить, что у транссексуалов с неразвитым полноценно ростом волос на лице, можно предположить, что уровень эндогенного тестостерона снижен, и связано это с повышенной концентрацией белков-глобулинов, которые сцеплены с половыми гормонами. Это проявляется снижением уровня свободных гормонов андрогенов, однако, подобный факт до сих пор еще не достаточно изучен. Транссексуалы редко говорят о том, что они неудовлетворенны ростом волос на лице, поэтому необходимо рассказывать им о том, что рост волос на подбородке происходит в норме достаточно медленно. С момента начала роста бороды у подростка и до момента, когда у молодого человека появляется настоящая «взрослая» борода проходит восемь-десять лет. Спустя два года с момента начала приема препаратов тестостерона транссексуал далеко не всегда будет иметь рост волос на лице как у шестнадцатилетнего молодого человека. Более того, обусловленный генетическими факторами, у некоторых представителей мужского пола рост волос на лице может вовсе не произойти. Транссексуалам, которые еще только начали курс лечения или до его начала рекомендовано бриться. Так называемы «пушковые» волосы мягкие, визуально они не определяются, поэтому можно подумать, что перед нами мальчик препубертатного возраста либо девушка. Если отмечается рост редких волос на лице, то в данной ситуации можно предположить, что перед нами молодой человек мужского пола в период полового созревания. В результате этого большинство транссексуалов жалуются на то, что выглядят значительно моложе своих лет, из-за чего нередко сталкиваются с определенными трудностями в бытовой жизни.
Побочные эффекты тестостероновой терапии: кожа

Гормонотерапия Ftm
Под влиянием тестостерона повышается активность работы сальных и потовых желез кожи, что в результате приводит к повышению выработки кожного жира. В некоторых случаях транссексуалы также отмечают, что изменяется запах тела, становясь не таким сладковатым и мускусным, а скорее более резким, с металлическим оттенком. Однако этот факт пациентами не считается как побочный эффект, поскольку эта проблема решается обычным гигиеническим способом – мытьем подмышечных областей с антибактериальным мылом, например «Хибикленс» (содержит хлоргексидин), что поможет замедлить и уменьшить появление запаха пота, вызываемого действием бактерий. Эффект становится заметен приблизительно через одну-две недели после начала применения этого мыла. Если требуемого эффекта не наступает, можно попробовать применение местных форм антибиотиков, таких как клиндамицин или эритромицин. Многих транссексуалов начинают беспокоить появляющиеся обильные угревые высыпания на коже лица и, нередко, спины. Редко может развиваться острая форма акне. Такое явление нередко для первых нескольких лет терапии тестостероном, поскольку фактически пациенты проходят повторный пубертатный период.

Лечение в данной ситуации стандартное, терапия начинается с чистки лица (до двух раз в день) антиугревыми мазями или масляными скрабами, например, «Цетафил». В случае отсутствия эффекта назначают более серьезную терапию, в том числе прием системных антибиотиков, которые назначают до формирования рубцовых изменений. Ряд врачей, занимающихся лечением транссексуалов, относятся к акне как к противопоказанию для повышения в терапии дозы гормона. Однако это может быть использовано лишь в случае, если нет эффекта от обычного лечения у дерматолога и изменения частоты и регулярности получения дозы гормона тестостерона. Известны случаи, когда острое акне переходило с средне-тяжелую форму после снижения дозировки тестостерона ципионата с 200 мг до 100мг на каждые две недели. Акне у взрослых транссексуалов  протекает менее остро, нежели у подростков, поскольку у взрослых уже нет иных сопутствующих физиологических провоцирующих факторов, таких как повышенный рост уровня гормонов во время пубертатного периода.
Влияние гормонотерапии на заживление ран

Высказывается мнение о том, что гормон тестостерон отрицательно влияет на процесс заживления ран. Также, как не рекомендуют назначать цисгендерным пациентам без операций антиандрогеновое или – эстрогеновое лечение, так же не рекомендуют и прекращение терапии тестостероном. Более того, на транссексуалов, которых готовят к операции, гормонотерапия может оказывать положительное влияние, поскольку тестостерон обладает антитромботическим эффектом и может снижать риск развития других послеоперационных осложнений, например, тромбоза глубоких вен, риск возникновения которого повышается при проведении операций, особенно у МтФ-транссексуалок, принимающих гормоны.  

 

Сайт может содержать материалы 18+